ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
 (άρθρο 8 Ν.1599/1986 και 37 του Ν.3584/2007)
Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986)

ΠΡΟΣ(1):	Ν.Π.Δ.Δ. «ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΠΟΛΙΤΙΚΗ ΚΑΙ ΜΟΥΣΙΚΗ ΠΑΙΔΕΙΑ ΔΗΜΟΥ ΡΕΘΥΜΝΗΣ»	
Ο – Η Όνομα:		Επώνυμο:		
Όνομα και Επώνυμο Πατέρα: 		
Όνομα και Επώνυμο Μητέρας:		
Ημερομηνία γέννησης(2): 		
Τόπος Γέννησης:		
Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας:		Τηλ:		
Τόπος Κατοικίας:		Οδός:		Αριθ:		ΤΚ:		
Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax):		Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου
(Εmail):		

Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3, που προβλέπονται από της διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι:	
Ι. Σύμφωνα με το άρθρο 16 του Ν. 3584/2007:	
α) Δεν έχω καταδικασθεί για κακούργημα και σε οποιαδήποτε ποινή για κλοπή, υπεξαίρεση (κοινή ή στην υπηρεσία), απάτη,	
    εκβίαση, πλαστογραφία, απιστία δικηγόρου, δωροδοκία, καταπίεση, απιστία περί την υπηρεσία, παράβαση καθήκοντος, καθ’	
    υποτροπή συκοφαντική δυσφήμηση, καθώς και για οποιοδήποτε έγκλημα κατά της γενετήσιας ελευθερίας ή έγκλημα	
    οικονομικής εκμετάλλευσης της γενετήσιας ζωής,	
β) Δεν είμαι υπόδικος που έχει παραπεμφθεί με τελεσίδικο βούλευμα για κακούργημα ή για πλημμέλημα της περίπτωσης Α΄,	
έστω και αν το αδίκημα έχει παραγραφεί,	
γ) Δεν έχω, λόγω καταδίκης, στερηθεί τα πολιτικά μου δικαιώματα και για όσο χρόνο διαρκεί η στέρηση αυτή,	
δ) δεν τελώ υπό στερητική δικαστική συμπαράσταση (πλήρη ή μερική), υπό επικουρική δικαστική συμπαράσταση (πλήρη ή 	
μερική) και υπό τις δύο αυτές καταστάσεις.	
ΙΙ. Έχω υγεία και φυσική κατάσταση που μου επιτρέπει την εκτέλεση των καθηκόντων της θέσης για την οποία 	
Προσλαμβάνομαι.	
ΙΙΙ. (Μόνο για άνδρες) Έχω εκπληρώσει/ απαλλαγεί από τις στρατιωτικές μου υποχρεώσεις. Η  αιτία της απαλλαγής 	
μου είναι	
IV.  Έχω/Δεν έχω παράλληλη απασχόληση στο Δημόσιο/Ιδιωτικό εκπαιδευτικό ίδρυμα	

Ρέθυμνο:              /        /  20

Ο – Η Δηλ.

(Υπογραφή)